Przepuklina krążka międzykręgowego kręgosłupa dla kogoś, kto już długo boryka się z jej konsekwencjami jest to termin, który często powoduje zniechęcenie, bezradność i mówiąc kolokwialnie „walkę z wiatrakami”. Osoba chora na kręgosłup często zmaga się to z bólem, nieskutecznymi terapiami i ciągłą walką o to, aby odzyskać dawną sprawność. Mówi się, że zdrowie docenia się wtedy, kiedy zaczyna szwankować. I tak rzeczywiście jest. Ile oddalibyśmy za to, aby móc bez konsekwencji biegać, dźwigać, uprawiać sport… Kiedy kręgosłup choruje to bywa, że zwykłe wstanie z krzesła jest wyczynem.

Przepuklina krążka międzykręgowego kręgosłupa

     Kompresja uszkodzonego krążka na nerw czy oponę rdzenia kręgowego kręgosłupa powoduje silny stan zapalny. Ból i objawy neurologiczne (np. zaburzenia czucia) bywają tak silne, że niepozorne kichnięcie bywa koszmarem.

 

   Ucisk powoduje zapalenie oraz wszelkie procesy z tym związane, dając niekorzystne objawy z powodu podrażnienia włókien nerwowych, co prowadzi do bólu i przykrych objawów neurologicznych.

    Jednak stan zapalny został również uznany za główny czynnik regresji przepukliny…  Tak, regresji czyli procesu, który może pomóc w wyleczeniu się z tej choroby kręgosłupa.

    W tej „trochę” kontrowersji, zapalenie jest postrzegane jako istotny aktywizator spontanicznej regresji (naprawy) uszkodzonego dysku. W naszym krótkim artykule opiszemy to zjawisko, które z resztą często możemy potwierdzić w naszej praktyce.

    Z pewności zmieni to podejście wielu pacjentów do podejmowania decyzji o wyborze leczenia zachowawczego czy chirurgicznego.

    Zacznijmy od rzetelnych badań naukowych, które są publikowane na portalu naukowym medycznym pubmed.gov.com

 

Badania medyczne:

    Badania są wynikiem wieloletniej praktyki w długoterminowym leczeniu pacjentów z przepukliną/sekwestrem krążka międzykręgowego:

    Przegląd badań opublikowany przez autorów 6 listopada 2018 roku C. Cunha, A.J. Silva, P. Pereira , R. Vaz, R.M. Gonçalves i M.A. Barbosa (bezpośredni link na końcu artykułu).

OPIS: Od wielu lat naukowcy zwracają szczególną uwagę na rolę makrofagów w badaniu odpowiedzi zapalnej na przepuklinę dysku, a w szczególności na zjawisko tzw. spontanicznej regresji (naprawy) przepukliny krążka kręgosłupa.

 

    Przepuklina krążka kręgosłupa jest główną przyczyną bólu okolicy lędźwiowej (w ostatnich latach również szyjnej (smartfony 😉 )) i dotyczy większości populacji świata. Objawy związane jest z biomechaniczną funkcją układu mięśniowo-szkieletowego i wiążą się z rozwojem cywilizacji, starzeniem się społeczeństwa, postępem cywilizacyjnym oraz spadkiem aktywności fizycznej.

    Przepuklina dysku powoduje przykre objawy, gdy pierścień włóknisty pęka, jądro miażdżyste wybrzusza się i drażni włókna nerwowe lub oponę rdzenia kręgowego. Przepuklina dysku nie powoduje żadnych objawów u około 40% osób (ciekawe, ale z naszej praktyki nawet więcej).

    Istniejące opcje leczenia przepukliny dysku kręgosłupa można podzielić na dwie kategorie (podstawowy podział): leczenie zachowawcze i chirurgiczne. Decyzja o kierunku, który należy zastosować jest indywidualny i wymaga wnikliwej analizy, zależy od stanu uszkodzenia oraz wielu indywidualnych zależności. Objawy spowodowane przepukliną dysku mogą ustąpić bez leczenia operacyjnego, a u niektórych pacjentów towarzyszy temu zmniejszenie wielkości przepukliny. Tak! Zmniejszenie przepukliny krążka międzykręgowego, które można potwierdzić w badaniach obrazowych. Zjawisko to znane jest jako spontaniczna regresja przepukliny i może być częściowe lub nawet całkowite. W Rehmedis Rehabilitacja mamy wiele takich przypadków, jednak jest to zależne od różnych czynników. Dzięki wieloletniej pracy, praktyce i doświadczeniu wprowadziliśmy procedury, które mają szanse na uzyskanie takich efektów, które oczywiście potwierdzają badania naukowe.

 

    Naukowcy określili 3 hipotezy, które powodują regresje (cofniecie się) przepukliny krążka międzykręgowego:

• Pierwsza hipoteza: fragment przepukliny krążka zmniejsza się na skutek stopniowego odwodnienia dysku i kurczenia się, co może wyjaśniać zmniejszenie natężenia sygnału krążka, można to wnioskować na podstawie cyklicznych i udokumentowanych badań rezonansem magnetycznym kręgosłupa.

 

• Druga hipoteza sugeruje, że napięcie wywierane przez więzadło podłużne tylne w kanale kręgowym prowadzi do cofnięcia fragmentu przepukliny dysku z powrotem do przestrzeni krążka międzykręgowego. Mechanizm ten mogą wyjaśniać przypadki, w których wysokość krążka jest na tym samym poziomie, ale fragment przepuklina jest mniejsza, a więzadło podłużne tylne w kanale jest bardziej do niego przyległe. Podczas badań wykazano, że przy statycznej trakcji osiowej wynoszącej 45 kg jądro miażdżyste przepukliny cofnęło się u 21 z 30 pacjentów, podczas gdy u dwóch z nich tkanka przepukliny faktycznie się zwiększyła. Ta hipoteza przekonuje nas i ten kierunek rehabilitacji jest bardzo często istotny na samym początku pracy z pacjentem.

 

• Trzecia hipoteza, (najdokładniej przebadana z przedklinicznym i klinicznym zakresie) to stopniowa resorpcja przepukliny poprzez enzymatyczną degradację i fagocytozę wywołaną reakcją zapalną i neowaskularyzacją. Ta reakcja zapalna ma być wywołana, gdy jądro miażdżyste przedostanie się do przestrzeni zewnątrzoponowej, a następnie zostanie rozpoznane jako ciało obce po czym dochodzi do reakcji (pozytywnego) niszczenia uwypuklonego jądra miażdżystego przez komórki żerne. W zależności od indywidualnego stanu klinicznego pacjenta możliwe jest, że w spontanicznej regresji przepukliny krążka międzykręgowego może działać nie jeden specyficzny mechanizm, ale różne ich kombinacje. Makrofagi wydzielają również enzymy lizosomalne na drodze egzocytozy, które rozkładają substancje międzykomórkowe, takie jak składniki jądra miażdżystego proteoglikany i kolageny, czyli rozpuszczają przepuklinę (wystające jądro miażdżyste dysku). Badano również próbki usuniętych przepuklin jądra miażdżystego za pomocą mikroskopii elektronowej. Wnioski również są bardzo ciekawe, gdyż histopatologia  próbek wykazała fagocytozę makrofagów w podtypie sekwestracyjnym oraz trochę mniejszą w obszarach podwięzadłowych. Aktywność makrofagów była intensywna w obszarach uszkodzenia krążka międzykręgowego niż w innych miejscach.

 

A – fragment usuniętego jądra miażdżystego krążka międzykręgowego B – zabarwione histologiczne tkanki ukazujące obszary komórek wytwarzające proteoglikany (błękit alcian) osadzone w macierzy kolagenowej.

 

    Według naszej praktyki (ok 16 tyś. pacjentów) łączymy hipotezę nr 2 i nr 3 razem.

    Makrofagi, bo to o nich mowa (składnik płynu rdzeniowo-mózgowego) to klucz do regresji przepukliny dysku. Dlatego zapalenie w tej konkretnej sytuacji klinicznej jest dobrym wskaźnikiem prognostycznym i nie powinno być nadmiernie hamowane. Tak, nie ma pośpiechu, stan zapalny to najważniejszy etap regresji uszkodzonego dysku.

    Mimo, że właśnie ta reakcja zapalna wpływa negatywnie na objawy pacjenta, powodując bardzo nieprzyjemny ból i uszkodzenia, to kontrolowanie odpowiedzi zapalnej w tej sytuacji, jest ważnym zadaniem w postępowaniu z pacjentami z przepukliną dysku kręgosłupa  Znajomość biologicznych mechanizmów powstawania przepukliny dyskowej, w połączeniu ze szczegółową indywidualną diagnostyką, może być czynnikiem decydującym o wyborze leczenia dla każdego pacjenta i ostatecznie prowadzić do mniej inwazyjnych i bardziej skutecznych metod leczenia kręgosłupa.

    Łącząc to z hipotezą nr 2, czyli zależnością napięcia więzadła podłużnego tylnego wraz z aktywnością kompresji i dekompresji krążka, proces reakcji biochemicznych w krążku międzykręgowym możemy skutecznie przyspieszyć. Co prawda łatwo jest to nam opisać, ale jest to długa i konsekwentna droga, jednak przy determinacji pacjenta często bardzo skuteczna.

Statystyki:

Określono, iż spontaniczna regresja wynosi 96% w przypadku sekwestracji dysku, 70% w przypadku przepukliny, 41% w wypuklinach.Wskaźnik całkowitej, kompletnej regresji przepukliny krążków wynosił 43% dla dysków sekwestrowanych i 15% dla przepuklin.

 

    Nasze w doświadczenie i wnioski:

    Powyższe badania są bardzo zgodne z naszymi wieloletnimi doświadczeniami: mamy wiele spektakularnych przypadków regresji przepuklin i sekwestrów w bardzo krótkim czasie. W dużej mierze zależy to od położenia uszkodzonego dysku, kierunku przepukliny oraz wielu indywidualnych zależności. Czasami mała przepuklina 2-3 mm może mieć bardziej agresywny objaw neurologiczny niż przepuklina 12-14 mm.

 

    Istnieje wiele czynników wpływających na przebieg rehabilitacji i rokowania, co do jej efektów.

Czynniki bezpośrednie:

• Wielkość, rodzaj i kształt przepukliny
• Struktury uległe kompresji
• Objawy kliniczne – zwłaszcza neurologiczne
• Wysokość krążka międzykręgowego (odwodnienie)
• Stan więzadeł, stawów międzykręgowych
• Kompresja i dekompresja dysku – elastyczność
• Dodatkowe powikłania (przebudowa szpiku kostnego, stan płytek granicznych krążka, naczyniaki)

Czynniki pośrednie:

• Stan funkcjonalny mięśni
• Choroby i dysfunkcje towarzyszące
• Indywidualne cechy morfologiczne pacjenta
• Wiek pacjenta
• Aktywność fizyczna
• Życie i praca
• Obciążenia genetyczne

 

    Co ważne, nie ma dwóch takich samych pacjentów, takich samych przypadków klinicznych. Nawet pozornie identyczne przepukliny dysków mogą być różnie leczone. Postępowanie podczas fizjoterapii często zależy od indywidualnych zależności, dlatego ważne jest dokładne monitorowanie postępów fizjoterapii kręgosłupa na każdym etapie, odpowiednia modyfikacja i dostosowanie procedur do pacjenta.

    Terapia musi być indywidualna z bardzo dużym akcentem na uwzględnienie osobnicze uwarunkowań pacjenta. Nie ma utartych schematów, cudownym metod, uniwersalnych rozwiązań. Tak jak każdy z nas jest indywidualnością tak i dla każdego z nas, musi być dopasowana indywidualna terapia, modyfikowana i kontrolowana na każdym etapie. Kontrola i reakcja w odpowiednim momencie to klucz do trwałych efektów.

 

 Przykłady efektów rehabilitacji i regresji przepuklin naszych pacjentów.

 

Najczęściej zadawane pytania:

– Czy organizm uzupełnia braki „wypełnienia” objętości dysku (po interwencji makrofagów, komórek żernych…), czy pozostaje on „cieńszy” i jest bardziej podatny na urazy, zwyrodnienia?

    Wysokość dysku pozostaje bez istotnych zmian. Generalnie wysokość krążka jest jednym z kilku elementów, który ma znaczenie przed decyzją o kierunku leczenia (zachowawcze czy operacyjne). Bywa, że mimo niewielkiej przepukliny osoba musi być operowana ze względu na niski dysk i skutki lub czynniki ryzyka z tym związane. I odwrotnie, może być duża przepuklina, ale krążek jest wysoki i mimo to bardziej wskazana jest rehabilitacja. Oczywiście to uproszczenie, bo czynników jest dużo więcej, ale wysokość dysku jest istotna w procesie leczenia przepukliny. Często mimo to, że pacjent ma wysoki dysk to dalej w znacznym stopniu naciskamy dekompresje i kompresję osiową krążka, aby stymulować właśnie taką pracę krążka.

 

– Czy w miejscu przerwania się pierścienia tworzy się blizna?

    Nie tworzy się blizna ze względu na to, że uszkodzony jest pierścień krążka nie ma wystarczających naczyń krwionośnych, ponadto zbudowany jest z włókien kolagenowych i elastynowych. Często na MRI brzeg dysku jest ciemniejszy, bardziej odwoniony wiec i mniej elastyczny, co powoduje mniejszą aktywność w tym kierunki, mimo ciśnienia. Zawsze jednak będzie to kierunek wrażliwy, dlatego tak istotna jest rehabilitacja, stosowanie się do zasad ergonomii i odpowiednia profilaktyka. Zjawisko regeneracji krążka międzykręgowego nadal nie jest do końca poznany przez naukę.

– Jak to wszystko wpływa na funkcjonowanie kręgosłupa w przyszłości, także powyżej i poniżej tego miejsca uszkodzenia?

    Jeśli wysokość krążka jest odpowiednia to osoba funkcjonuje normlanie bez większego ryzyka na inne segmenty, osoba uprawia sport, żyje normalnie. Przede wszystkim musi stosować się do zaleceń ergonomicznych, jednak rehabilitacja powoduje, że niemal wszystkie te zalecenia wykonuje z automatu.

– Czy można uzyskać trwały efekt wyleczenia czy jest to „zaleczenie” i odsunięcie operacji w czasie?

    Celem leczenia jest uzyskanie trwałego efektu lub przynajmniej takiego, aby pacjent funkcjonował bez większych ograniczeń. Należy mieć świadomość, że leczenie przepukliny kręgosłupa to nie jest leczenie przyczyny problemu. Przepuklina powstała z jakiegoś powodu, który musimy określić. Istotą rehabilitacji jest nie tylko doprowadzić pacjenta do sprawności, ale również zabezpieczyć przed potencjalnym zagrożeniem w przyszłości. Jest to indywidualna sprawa, bo przyczyn powstania przepuklin jest bardzo wiele. Często są to przyczyny ergonomiczne, czasami przebyty uraz, przebyte choroby, zależności przyczynowo skutkowe narządu ruchu, przebyte operacje innych elementów ciała itd. Po leczeniu istotna jest profilaktyka i zabezpieczanie potencjalnych czynników ryzyka.

Rehmedis Rehabilitacja Warszawa

Wnioski praktyczne :

     Jako Rehmedis mamy bardzo dobre wyniki w pracy z przepuklinami, jednak nigdy nie ma nic pewnego i bardzo dużo zależy od wielu różnych czynników. Na pewne czynniki mamy wpływ, na inne nie mamy wpływu. Jeśli widzimy, że lepszym rozwiązaniem jest operacja to staramy się od razu przekonać pacjenta do operacji, oczywiście z merytorycznym uzasadnieniem. Czasami jest tak, że objawy nie są aż tak dotkliwe, jednak przeciągnięcie czasu bez operacji może być nieodwracalne, choćby przez fakt degeneracji nerwu czy skutków dużej dehydratacji, stenozy, zmian zwyrodnieniowych itd. I odwrotnie, bywa, że jest ciężko na początku (stan ostry, ogromny ból, gdzie leki bywają nieskuteczne) jednak mimo to, rokowania są optymistyczne.

     To co jest najtrudniejsze i jest dużą pułapką dla pacjenta to moment, kiedy już się poprawiło, kiedy już nie czuje objawów. Bardzo często pacjent zapomina, że krążek w dalszym ciągu jest uszkodzony, mimo że nie boli. Wtedy trudniej jest mu pilnować się ustalonych zasad ergonomii, pomija ćwiczenia, często rezygnuje się z rehabilitacji stabilizacyjnej, powraca do aktywności, która była zakazana. Często dopiero drugi czy trzeci ostry incydent powoduje, że osoba zaczyna rozumieć problem i mobilizuje się w pełnym zakresie. Praca z przepukliną jest dość specyficzna, bo dużo zależy od współpracy pacjenta z fizjoterapeutą, dlatego też każdy pacjent ma u nas stały kontakt z fizjoterapeutą prowadzącym. Każdy nawet najmniejszy szczegół ma znaczenie i staramy się wszystko brać po uwagę.

     Nie ma również cudownych metod, stałych schematów pracy. To co czasami na początku rehabilitacji wydaje się słuszne, często jest modyfikowane nawet o 180 stopni. Bywa, że czasami błaha rzecz, nawyk pacjenta, który nie był nieistotny na początku, bywa decydujący o tym czy idziemy we właściwym kierunku.

 

Link do badań naukowych: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6235196/

 

___________________________________________________

Autorzy: mgr Piotr Pietrzak, mgr Artur Zemła, mgr Maciej Kocełuch

Zobacz również:

• Zwyrodnienie kręgosłupa – najczęstsza przyczyna bólu
• Jak leczyć dyskopatię szyjną?
• Leczenie bólu u fizjoterapeuty
• Dyskopatia szyjna – przyczyny i objawy
• Co to jest stenoza kanału kręgowego?

Leave a reply