Masywna przepuklina L5/S1 - ale źródło bólu było na poziomie L2/L3
44-letni informatyk i amator biegania trafił do Rehmedis po wielu miesiącach silnego bólu pleców, wcześniejszych rehabilitacjach i konsultacjach związanych z możliwą operacją przepukliny L5/S1. Dokładna analiza objawów, MRI oraz testów klinicznych wskazała jednak, że przepuklina nie uciskała korzeni nerwowych i nie odpowiadała obrazowi dolegliwości. Za bardziej prawdopodobne źródło bólu uznano zmiany przyblaszkowe, guzek Schmorla i zmiany typu Modic I na poziomie L2/L3.
Zanonimizowana historia pacjenta. Materiał edukacyjny przygotowany na podstawie opisu przypadku i dokumentacji obrazowej. Ostatnia aktualizacja:
Duża przepuklina L5/S1
Przepuklina modelowała worek oponowy, ale w opisie przypadku nie stwierdzono ucisku na korzenie nerwowe.
Miejscowy ból bez rwy
Ból był rozlany i miejscowy. Nasilał się po wysiłku, wieczorem i w nocy, ale nie promieniował do nogi.
Ustąpienie dolegliwości
Według opisu przypadku po terapii pacjent całkowicie pozbył się objawów i zmienił bieganie na pływanie.
Czy duża przepuklina widoczna w MRI zawsze jest źródłem bólu?
Nie. Wielkość przepukliny nie przesądza samodzielnie o tym, czy odpowiada ona za dolegliwości. Ważne jest, czy kierunek zmiany, ucisk na struktury nerwowe, miejsce bólu oraz wyniki testów klinicznych tworzą spójny obraz.
W tej historii przepuklina L5/S1 wyglądała poważnie, ale pacjent nie miał bólu promieniującego do nogi, zaburzeń czucia, osłabienia mięśni ani dodatnich testów korzeniowych. Charakter bólu bardziej odpowiadał zmianom widocznym na poziomie L2/L3.
Silny, miejscowy ból pleców bez promieniowania do nogi
Pacjent trafił do Rehmedis po wielu miesiącach dolegliwości, konsultacjach lekarskich i wcześniejszych rehabilitacjach, które nie dawały trwałego efektu.
- silny, rozlany ból dolnej części pleców,
- uczucie usztywnienia kręgosłupa,
- nasilanie bólu po wysiłku fizycznym,
- pogorszenie najczęściej w drugiej części dnia,
- okresowe wybudzanie w nocy po bardziej aktywnym dniu,
- znaczne nasilenie bólu po próbie biegania,
- brak promieniowania do pośladka i nogi,
- brak typowych objawów rwy kulszowej,
- brak zaburzeń czucia kończyny dolnej.
Dlaczego objawy nie pasowały do ucisku nerwu L5/S1?
Typowe objawy podrażnienia korzenia nerwowego
- ból promieniujący do pośladka lub nogi,
- mrowienie albo drętwienie kończyny,
- osłabienie określonych grup mięśni,
- zmiana odruchów neurologicznych,
- dodatnie testy napięciowe nerwu,
- ból nasilany testami korzeniowymi.
Objawy występujące u tego pacjenta
- ból wyłącznie w obrębie pleców,
- brak promieniowania do nogi,
- brak zaburzeń czucia,
- brak osłabienia mięśni kończyny,
- ujemny test Lasègue’a i Valsalvy,
- nasilenie po obciążeniu i w nocy.
MRI wyglądało poważnie, ale nie wyjaśniało charakteru bólu
Badanie obrazowe faktycznie wykazało masywną przepuklinę krążka międzykręgowego L5/S1. Zmiana nieco modelowała worek oponowy, lecz w opisie przypadku nie stwierdzono ucisku na korzenie nerwowe.
Gdyby głównym problemem był ucisk korzenia na poziomie L5/S1, można byłoby oczekiwać bólu promieniującego, zaburzeń czucia, osłabienia kończyny lub dodatnich testów neurologicznych. U tego pacjenta takie objawy nie występowały.
Co wykazały testy kliniczne?
Większość testów sprawdzających ucisk i podrażnienie struktur nerwowych była ujemna. To był ważny sygnał, aby nie koncentrować całej terapii wyłącznie na przepuklinie L5/S1.
Test Lasègue’a
Test wykonywany w leżeniu i siedzeniu nie odtwarzał objawów korzeniowych.
Dermatomy
Nie stwierdzono zaburzeń czucia odpowiadających L5 lub S1.
Próba Valsalvy
Wzrost ciśnienia nie prowokował objawów po lewej stronie.
Przesunięcie tułowia
W badaniu nie stwierdzono bocznego przesunięcia typu shift.
Pełny zapis testów z opisu przypadku
- test Schobera - wynik negatywny,
- test Nachlasa - wynik negatywny,
- test Lasègue’a leżąc i siedząc - wynik negatywny,
- objaw Hoovera - wynik negatywny,
- testy więzadłowe - wynik negatywny,
- test dermatomów - wynik negatywny,
- objaw Bonneta - wynik negatywny,
- objaw Duchenne’a L5/S1 - wynik negatywny,
- objaw Babińskiego po lewej stronie - wynik negatywny,
- próba Valsalvy - wynik negatywny,
- test prowokacji worka oponowego - wynik negatywny,
- wrażliwość więzadeł nadkolcowych w palpacji,
- brak bocznego przesunięcia tułowia.
Diagnostyka wskazywała przede wszystkim na poziom L2/L3
W MRI widoczne były zmiany przyblaszkowe, guzek Schmorla oraz zmiany sygnału szpiku typu Modic I w obrębie trzonu L2. Obraz ten lepiej odpowiadał bólowi miejscowemu, nasilającemu się po obciążeniu i w nocy.
Krążek L2/L3 był odwodniony i miał obniżoną wysokość o około 50%. W opisie przypadku przyjęto, że mniejsza zdolność amortyzacji mogła zwiększać obciążenie blaszek granicznych i podtrzymywać reakcję obrzękową.
- segment L2/L3
- uszkodzenie blaszki granicznej
- guzek Schmorla
- zmiany Modic I
- obrzęk szpiku
- obniżenie wysokości dysku
Zmiany Modic I nie są samodzielnym rozpoznaniem źródła bólu
Modic I jest określeniem obrazu widocznego w rezonansie. Zmiany tego typu mogą współwystępować z bólem lędźwiowym, ale ich znaczenie należy zawsze oceniać łącznie z charakterem objawów, badaniem klinicznym oraz innymi zmianami kręgosłupa.
Jak wyglądał proces terapii?
Postępowanie obejmowało najpierw ocenę lekarską i ograniczenie ostrego bólu, następnie trening stabilizacyjny, a na końcu przygotowanie stałego programu ćwiczeń i nowych zasad aktywności.
Ocena lekarska i zmniejszenie stanu ostrego
5 wizyt, raz w tygodniuPo pierwszej diagnostyce pacjent został skierowany do neurochirurga w celu oceny zmian L2/L3 oraz ustalenia możliwego wsparcia farmakologicznego. Fizjoterapia była prowadzona ostrożnie i miała zmniejszać ból bez dodatkowej kompresji podrażnionych struktur.
- miękka terapia manualna
- delikatne mobilizacje
- trakcja osiowa
- praca na prostownikach grzbietu
- czasowe ograniczenie chodzenia
- unikanie czynności kompresyjnych
- czasowe zastosowanie wąskiego pasa
- kontrola reakcji po wysiłku
Stabilizacja głęboka i praca funkcjonalna
10 wizyt, raz w tygodniuPo ograniczeniu ostrego bólu rozpoczęto trening mięśni stabilizujących tułów. Szczególną uwagę poświęcono mięśniowi poprzecznemu brzucha, kontroli miednicy oraz ćwiczeniom ograniczającym przeciążenie segmentu L2/L3.
- trening mięśnia poprzecznego brzucha
- stabilizacja taśmy przedniej
- kontrola ustawienia miednicy
- ćwiczenia funkcjonalne
- autotrakcja kręgosłupa
- modyfikacja programu co wizytę
- ergonomia pracy biurowej
- rezygnacja z biegania w tym przypadku
Decyzja o rezygnacji z biegania dotyczyła tego konkretnego pacjenta i reakcji jego kręgosłupa na obciążenia. Nie jest to ogólne zalecenie dla wszystkich osób ze zmianami Modic.
Stały program ćwiczeń i zmiana aktywności
2 wizyty podsumowująceNa końcu przygotowano indywidualny zestaw ćwiczeń, procedury dla pracy przy komputerze oraz zasady dalszej aktywności. Bieganie zostało zastąpione pływaniem, które pacjent lepiej tolerował.
- stały zestaw ćwiczeń
- ćwiczenia domowe
- zasady pracy przy biurku
- regularne przerwy od siedzenia
- pływanie zamiast biegania
- kontrola co 3-4 miesiące
Według opisu przypadku dolegliwości całkowicie ustąpiły
Pacjent zmienił sposób aktywności, nauczył się zasad ergonomii i regeneracji oraz kontynuował indywidualny program ćwiczeń. W badaniu porównawczym widoczne było również znaczne zmniejszenie przepukliny L5/S1.
- ustąpienie miejscowego bólu kręgosłupa,
- brak nocnych wybudzeń z powodu dolegliwości,
- poprawa tolerancji codziennych czynności,
- zmiana aktywności z biegania na pływanie,
- wdrożenie ergonomii pracy przy komputerze,
- znaczne zmniejszenie przepukliny L5/S1 w MRI.
Najważniejsze było rozpoznanie, że charakter bólu nie pasował do ucisku nerwu na poziomie L5/S1. Dzięki temu postępowanie można było skierować na bardziej prawdopodobny mechanizm dolegliwości oraz czynniki podtrzymujące przeciążenie.
Zmniejszenie przepukliny w późniejszym MRI było dodatkowym wynikiem obserwacji, ale nie należy na tej podstawie zakładać, że fizjoterapia zawsze powoduje resorpcję dysku.
Wszystkie zdjęcia MRI wykorzystane na stronie
Galeria pokazuje wyjściowe zmiany L2/L3 i L5/S1, obraz kontrolny oraz porównanie stanu przed i po terapii.
Badania wykonane w różnym czasie muszą być oceniane ostrożnie
Porównanie rezonansów powinno uwzględniać rodzaj sekwencji, ustawienie przekroju, jakość badania oraz opis radiologa. Najważniejsze pozostaje połączenie obrazu z aktualną funkcją i objawami pacjenta.
Jak pacjent miał utrzymywać uzyskane efekty?
Ćwiczenia domowe
Końcowy plan przewidywał wykonywanie ustalonego zestawu około dwóch razy w tygodniu.
Pływanie
Bieganie zastąpiono aktywnością, którą pacjent lepiej tolerował i która nie nasilała objawów.
Ergonomia pracy
Ustalono zasady siedzenia, regularnych przerw, regeneracji i zmiany pozycji.
Kontrola
Zalecono ponowną ocenę w Rehmedis po około trzech lub czterech miesiącach.
Diagnostyka i terapia prowadzone przez zespół Rehmedis
W pierwotnej historii wskazano mgr Artura Zemłę, odpowiedzialnego za diagnostykę i planowanie procesu, oraz mgr Michała Komara, specjalistę terapii funkcjonalnej, stabilizacji i neuroaktywnej rehabilitacji NRS.
Mgr Artur Zemła
Fizjoterapeuta kręgosłupa z ponad 23-letnim doświadczeniem klinicznym. Specjalizuje się w analizie objawów, interpretacji MRI, TK i RTG oraz ustalaniu, które zmiany rzeczywiście odpowiadają za dolegliwości.
W tym przypadku najważniejsze było rozróżnienie dużej przepukliny widocznej w MRI od bardziej prawdopodobnego mechanizmu bólu na poziomie L2/L3 oraz zaplanowanie dalszego procesu rehabilitacji.
Numer prawa wykonywania zawodu: PWZFz 5593
Zobacz profil mgr Artura Zemły
Mgr Michał Komar
Fizjoterapeuta kręgosłupa i terapeuta NRS, absolwent Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Specjalizuje się w rehabilitacji funkcjonalnej, terapii manualnej, treningu głębokim i stabilizacji kręgosłupa.
W opisanym procesie jego zakres pracy obejmował ćwiczenia funkcjonalne, trening mięśni głębokich, pracę nad kontrolą tułowia oraz przygotowanie indywidualnego programu domowego.
Numer prawa wykonywania zawodu: PWZF-86-486
Zobacz profil mgr Michała KomaraKiedy ból kręgosłupa wymaga pilnej konsultacji?
Pilnej oceny wymagają nowe problemy z oddawaniem lub utrzymaniem moczu, utrata kontroli stolca, drętwienie okolicy krocza, szybko narastające osłabienie nogi, opadanie stopy albo wyraźne pogorszenie chodu.
Szybkiej konsultacji wymagają również gorączka, niewyjaśniona utrata masy ciała, silny ból po urazie, ból stale narastający w nocy lub objawy występujące u osoby z chorobą nowotworową, infekcją albo obniżoną odpornością.
Przepuklina L5/S1 i zmiany Modic - pytania i odpowiedzi
Czy duża przepuklina zawsze powoduje silny ból?
Nie. Wielkość przepukliny jest tylko jednym z elementów oceny. Duża zmiana może powodować silne objawy, ale może również nie uciskać korzeni nerwowych i nie odpowiadać lokalizacji bólu.
Dlaczego w tym przypadku L5/S1 nie uznano za główne źródło bólu?
Pacjent nie miał bólu promieniującego do nogi, zaburzeń czucia ani osłabienia mięśni. Test Lasègue’a, próba Valsalvy i pozostałe testy korzeniowe były ujemne. Charakter bólu nie odpowiadał więc typowej rwie kulszowej.
Co oznaczają zmiany Modic I?
Jest to opis zmian sygnału szpiku kostnego przy blaszkach granicznych trzonów kręgów widocznych w MRI. Mogą one odpowiadać aktywnym zmianom obrzękowym, ale ich znaczenie kliniczne należy oceniać razem z objawami i badaniem pacjenta.
Co to jest guzek Schmorla?
Guzek Schmorla oznacza przemieszczenie fragmentu materiału krążka w kierunku trzonu kręgu przez blaszkę graniczną. Może być znaleziskiem bezobjawowym albo współwystępować z innymi zmianami przyblaszkowymi.
Czy każdy pacjent ze zmianami Modic musi zrezygnować z biegania?
Nie. Rezygnacja z biegania była indywidualną decyzją w tym konkretnym przypadku, ponieważ bieganie wyraźnie nasilało objawy. Rodzaj aktywności powinien być dobierany do reakcji pacjenta, wydolności tkanek i wyników badania.
Ile wizyt obejmował cały proces?
Z opisu wynika łącznie 17 wizyt: pięć wizyt w pierwszym etapie, dziesięć wizyt stabilizacyjnych oraz dwie wizyty przeznaczone na ustalenie stałego programu ćwiczeń.
Czy przepuklina L5/S1 zmniejszyła się po terapii?
Według materiałów zamieszczonych w historii pacjenta w kontrolnym MRI widoczne było znaczne zmniejszenie przepukliny L5/S1. Nie oznacza to jednak, że taki proces wystąpi u każdej osoby ani że można zagwarantować go terapią.
Kto prowadził proces rehabilitacji?
Na pierwotnej stronie wskazano mgr Artura Zemłę, odpowiedzialnego za diagnostykę i planowanie, oraz mgr Michała Komara, specjalistę stabilizacji, treningu funkcjonalnego i neuroaktywnej rehabilitacji NRS.
Zobacz profil mgr Artura Zemły oraz profil mgr Michała Komara .
Gdzie w Warszawie można skonsultować wynik MRI kręgosłupa?
Rehmedis prowadzi diagnostykę funkcjonalną i rehabilitację kręgosłupa przy Al. Jerozolimskich 91 w Warszawie. Na wizytę warto zabrać obrazy MRI, opis badania, wcześniejsze wypisy oraz informacje o czynnościach, które nasilają i zmniejszają ból.
Dowiedz się więcej o diagnostyce i rehabilitacji kręgosłupa
Informacja o opisanym przypadku
Historia została przygotowana na podstawie opublikowanego opisu terapii oraz pięciu materiałów MRI znajdujących się na stronie Rehmedis. Przedstawiony wynik dotyczy jednego pacjenta i nie stanowi gwarancji uzyskania podobnego efektu.
Wskazanie poziomu L2/L3 jako bardziej prawdopodobnego źródła bólu było wnioskiem z konkretnego obrazu objawów, testów i badań. Zmiany Modic, guzki Schmorla i przepukliny mogą mieć odmienne znaczenie u innych pacjentów.
Fizjoterapeuci wskazani w historii: mgr Artur Zemła i mgr Michał Komar . Ostatnia aktualizacja: